Diagnósticos de enfermagem em recuperação pós-anestésica: intervenções e resultados segundo linguagens padronizadas / Nursing diagnoses in post-anesthetic recovery: outcomes and interventions according to standardized languages

Introdução: os sistemas de classificação com linguagens padronizadas se estabelecem em um conjunto de conhecimentos estruturados, conceitos fundados de forma lógica e coerente, com base em suas similaridades. Nesse sentido, identificar um perfil junto a populações pode cooperar para uma melhor definição e compreensão situacional para aquela unidade e/ou pacientes. Objetivos: realizar mapeamento cruzado entre os diagnósticos de enfermagem da NANDA-I com os registros manuais de enfermagem em sala de recuperação pós-anestésica; e propor intervenções e resultados, segundo linguagens padronizadas. Método: estudo exploratório, retrospectivo com análise estatística descritiva de registros de enfermagem de 187 pacientes que estiveram hospitalizados no período de junho a julho de 2018, em sala de recuperação pós-anestésica de um hospital oncológico. O mapeamento cruzado foi realizado em três etapas: identificação dos indicadores dos diagnósticos; proposição de intervenções e atividades; e indicadores de resultados. Os dados foram analisados e descritos em frequências absoluta e relativa. Resultados: dos 13 domínios da NANDA-I, cinco foram representados; identificaram-se cinco diagnósticos de risco e 11 com foco no problema; observou-se 100% de frequência para os diagnósticos de: Risco de aspiração; Risco de infecção; Risco de queda; Capacidade de transferência prejudicada; Mobilidade no leito prejudicada; Integridade da pele/tissular prejudicada e Conforto prejudicado. Conclusões: para os 16 diagnósticos de enfermagem mapeados, foram selecionadas 22 intervenções e 58 atividades; 23 resultados e 48 indicadores de resultados.

Introduction: the classification systems with standardized languages are established in a set of structured knowledge, concepts founded in a logical and coherent way, based on their similarities. In this sense, identifying a profile with the populations can cooperate for a better definition and situational understanding for that unit and/or patients. Objectives: to perform cross-mapping between the nursing diagnoses of NANDA-I with the manual nursing records in the post-anesthetic recovery room; and, to propose interventions and outcomes, according to standardized language. Method: exploratory, descriptive and retrospective analysis of the nursing records of 187 patients hospitalized from June to July 2018, in the post-anesthetic recovery room of an oncology hospital. Cross-mapping was carried out in three stages: identification of diagnostic indicators; proposition of interventions and activities; and outcomes indicators. The data were analyzed and described in absolute and relative frequencies. Results: of the 13 NANDA-I domains, five were highlighted; were identified five risk diagnoses and 11 focused on the problem; 100% frequency was observed for the diagnoses of: Aspiration, infection and falling risk; Impaired transfer capacity; Impaired bed mobility; Impaired skin/tissue integrity and impaired comfort. Conclusions: from the 16 nursing diagnoses mapped, were selected 22 interventions and 58 activities; 23 results and 48 outcomes indicators.

Documentação do processo de enfermagem na prática clínica: construção de indicadores / Documentation of the nursing process in clinical practice: construction of indicators

Introdução: Documentar as ações e informações associadas ao cuidado oferecido ao paciente é uma preocupação constante para os profissionais da saúde. Na enfermagem o planejamento das atividades relacionadas ao cuidado segue um modelo conhecido como Processo de Enfermagem, realizado em cinco etapas: avaliação, diagnóstico, resultados do paciente, prescrição e evolução. Cada etapa deve ser documentada com precisão passando a integrar os registros do prontuário clínico. Essa documentação pode ser avaliada por meio de indicadores: medidas que quantificam os aspectos mensuráveis de uma variável, usadas em programas de melhoria da qualidade. Objetivo: propor indicadores de qualidade da documentação clínica de enfermagem. Método: estudo metodológico, desenvolvido em três etapas: teórica, empírica e analítica. A etapa teórica compreendeu: geração de tópicos de conteúdo e itens de análise documental mediante revisão bibliográfica; análise de conteúdo e semântica realizada por cinco especialistas, dois enfermeiros recém- formados e oito graduandos em enfermagem que revisaram e validaram as definições conceituais e operacionais dos tópicos e as descrições dos itens quanto a sua elegância, clareza e pertinência; confecção do instrumento de avaliação da documentação clínica de enfermagem (IADOCE). Na etapa empírica foi realizada a análise da documentação de enfermagem em 204 prontuários clínicos de pacientes internados por quatro ou mais dias, em 2013, em dois hospitais do município de São Paulo (A e B). Cada prontuário foi analisado por dois enfermeiros (avaliação interpares) que verificaram de forma independente os registros de enfermagem de três datas: da internação, da data central do período de permanência e data de saída do sistema de cuidados. A confiabilidade interpares foi analisada pelo Kappa de Cohen e intervalo de confiança 95%. Na fase final foram propostos sete indicadores da documentação clínica de enfermagem. Para o cálculo dos indicadores foi considerado o percentual de conformidade dos registros documentais com os critérios de avaliação estabelecidos. Resultados: Das 316 descrições de tópicos de conteúdo e itens compilados mediante revisão da literatura, após as análises da etapa teórica, sugestões dos especialistas e pré-teste, resultaram em um instrumento com sete tópicos de conteúdo e 88 itens chamado Instrumento de Avaliação da Documentação Clínica de Enfermagem (IADOCE). A concordância interavaliadores, analisada pelos valores de Kappa situou-se entre mediana e quase perfeita: em 67,3% foi quase perfeita, em 21,2% forte; nos 11,5% restantes, entre moderada e mediana. Foi proposto um Indicador de Qualidade da Documentação Clínica global (IQDCGlobal), derivado de sete IQDC parciais, entre os quais se distribuíram 88 critérios. A conformidade da documentação avaliada com os critérios dos indicadores propostos variou de 0,5% a 100,0%; os IQDC variaram entre 62,33% e 93,48% na instituição A e 72,18% e 84,23% na instituição B. O IQDC global mostrou diferença de 2,1% entre as duas amostras avaliadas. Conclusões: o estudo permitiu propor sete indicadores da qualidade da documentação clínica de enfermagem e o método para sua utilização em prontuários hospitalares. Novos estudos permitirão adequá-los ao uso em outros contextos do cuidado.

Introduction: Documenting the actions and information associated with the care offered to the patient is a constant concern for health professionals. In nursing, the planning of activities related to care follows a model known as the Nursing Process, carried out in five stages: assessment, diagnosis, patient results, prescription and evaluation. Each step must be accurately documented and integrated into the records of the clinical record. This documentation can be evaluated using indicators: measures that quantify the measurable aspects of a variable, used in quality improvement programs. Aim: to propose quality indicators for clinical nursing documentation. Method: methodological study, developed in three stages: theoretical, empirical and analytical. The theoretical stage comprised: generation of content topics and documentary analysis items through bibliographic review; content and semantics analysis carried out by five specialists, two newly graduated nurses and eight nursing undergraduates who reviewed and validated the conceptual and operational definitions of the topics and the item descriptions regarding their elegance, clarity and relevance; making the assessment instrument for clinical nursing documentation (IADOCE). In the empirical stage, the analysis of nursing documentation was performed on 204 clinical records of patients hospitalized for four or more days, in 2013, in two hospitals in the city of São Paulo (A and B). Each medical record was analyzed by two nurses (peer review) who independently checked the nursing records for three dates: admission, the central date of the period of stay and the date of leaving the care system. Peer reliability was analyzed by Cohen\'s Kappa and 95% confidence interval. In the final phase, seven indicators of clinical nursing documentation were proposed. For the calculation of the indicators, the percentage of compliance of the documentary records with the established evaluation criteria was considered. Results: of the 316 descriptions of content topics and items compiled through literature review, after the analysis of the theoretical stage, suggestions from experts and pre-test, resulted in an instrument with seven content topics and 88 items called Documentation Assessment Instrument Nursing Clinic (IADOCE). The inter-rater agreement, analyzed by the Kappa values, was between median and almost perfect: in 67.3% it was almost perfect, in 21.2% strong; in the remaining 11.5%, between moderate and median. A global Clinical Documentation Quality Indicator (IQDCGlobal) was proposed, derived from seven partial IQDCs, among which 88 criteria were distributed. The conformity of the assessed documentation with the criteria of the proposed indicators ranged from 0.5% to 100.0%; the IQDC varied between 62.33% and 93.48% in institution A and 72.18% and 84.23% in institution B. The global IQDC showed a difference of 2.1% between the two samples evaluated. Conclusion: the study allowed us to propose seven indicators of the quality of clinical nursing documentation and the method for its use in hospital records. New studies will allow them to be adapted for use in other care contexts.

Mapeamento cruzado dos diagnósticos e intervenção de enfermagem de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada / Cross-mapping of diagnoses and nursing intervention in patients with decompensated heart failure

Introdução: A insuficiência cardíaca é considerada uma síndrome de grande impacto epidemiológico. Quando apresentada em sua forma descompensada, tende a gerar necessidade imediata de hospitalização, tornando-se o período de maior risco, no qual a chance de morte é significativamente mais elevada. Portanto, é essencial conhecer os diagnósticos e intervenções de enfermagem específicos para esses pacientes no momento da admissão. Objetivo: Mapear os diagnósticos de enfermagem da NANDA Internacional e as intervenções de enfermagem da Classificação de Intervenções de Enfermagem a partir do cruzamento dos termos encontrados nos registros de enfermagem de pacientes admitidos com insuficiência cardíaca descompensada. Método: Trata-se de um mapeamento cruzado dos termos encontrados nos registros de enfermeiros em 107 prontuários eletrônicos de pacientes admitidos por insuficiência cardíaca descompensada no período de outubro de 2017 a fevereiro de 2019 de um hospital de referência em cardiologia do município do Rio de Janeiro/RJ. Os diagnósticos e intervenções mapeados foram avaliados quanto a relevância por quatro peritos. A análise de concordância entre os mesmos foi verificada pelo índice de validação de conteúdo e o Kappa de Fleiss. Resultados: As características clínicas apresentadas demonstraram-se clássicas de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. Os diagnósticos de enfermagem da NANDA Internacional mais frequentes foram: risco de infecção (74,8%), débito cardíaco diminuído (55,1%), volume de líquidos excessivo (49,5%). As intervenções de enfermagem mapeadas foram: monitoração de sinais vitais (79,4%), monitoração hídrica (72,9%) e posicionamento (52,3%). Conclusão: Conclui-se que existe a necessidade de uma capacitação para que enfermeiros especializados realizem julgamentos mais específicos acerca das respostas de pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. O estudo trará benefícios para assistência, suporte para pesquisas voltadas nesta área e para futura implementação de Sistemas de Classificações em prontuários eletrônicos, auxiliando a comunicação entre profissionais que atuam diretamente com pacientes portadores da síndrome.

Introduction: Heart failure is considered an epidemiologic syndrome of substantial impact. Hence, when it is presented in its decompensated form, it tends to generate an emergency hospitalization need, becoming the highest risk period, which death chance is significantly greater. Therefore, knowing the diagnosis and specific nursing interventions to these patients are essential in the admission process. Objective: Mapping the NANDA International nursing diagnosis and the Nursing Interventions Classification on nursing interventions by crossing the findings in nursing observations records from patients admitted with decompensated heart failure. Methodology: This work is based in cross mapping of the findings in the nursing observations of 107 digital patient records of patients admitted with decompensated heart failure from October 2017 to February 2019 in a reference specialized heart disease hospital in Rio de Janeiro/RJ. The diagnosis and interventions mapped were analyzed for relevance by four experts. The correlation analysis between them was verified by the content validation index and the Kappa de Fleiss. Results: The presented clinical characteristics were demonstrated to be those typical in decompensated heart failure patients. The most frequent NANDA International nursing diagnosis were Risk for Infection (74.8%), Cardiac Output Alteration (55.1%), Fluid Volume Excessive (49.5%). The mapped nursing interventions were Vital Signs Monitoring (79.4%), Fluid monitoring (72.9%) and Positioning (52.3%). Conclusion: It may be concluded that it is necessary for specialized nurses to be capacitated in order to perform more specific judgments regarding the response to patients with decompensated heart failure. The study will bring benefits to the assistance, support to researches in this field and to the future implementation of Classification Systems in digital patient records, helping the communication between professionals that perform directly with patients with that syndrome.

Educação permanente como estratégia para aprimoramento de registros de enfermagem / La educación permanente como estrategia para el mejoramiento de los registros de enfermería / Permanent education as a strategy for improving nursing records

Objetivo relatar experiência de Educação Permanente em Saúde para aprimoramento dos registros de enfermagem em prontuários. Método estudo qualitativo, descritivo, do tipo relato de experiência, realizado em hospital público de Salvador, Bahia, entre 14 de junho e 19 de julho de 2018. Os registros de enfermagem foram observados em cinco unidades de internação e apresentados em rodas de conversa. Resultados os profissionais reconheceram a deficiência dos registros e associaram à falta de atenção, sobrecarga de trabalho devido ao subdimensionamento de pessoal, desconhecimento da legalidade, insuficiência de espaço para registro de intervenções realizadas e à escassez de tempo para atender às demandas do setor. Conclusão a experiência confirmou que a Educação Permanente em Saúde, além de favorecer aprendizagem significativa, pode transformar os processos de trabalho da saúde, por ser uma modalidade de suporte e elemento de apoio para qualificar o trabalho em saúde, neste caso, o aprimoramento dos registros de enfermagem em prontuários.

Objetivo presentar la experiencia de educación permanente en salud para la mejora de los registros de enfermería en los prontuarios. Método estudio cualitativo, descriptivo del tipo relato de experiencia, realizado en un hospital público en Salvador, Bahia, entre el 14 de junio y 19 de julio de 2018. Los registros de enfermería fueron observados en cinco unidades de hospitalización y presentados en las ruedas de conversación. Resultados los profesionales reconocieron la deficiencia de registros, asociándola con la falta de atención, la sobrecarga de trabajo debido a la falta de personal, la falta de legalidad, espacio insuficiente para grabar las intervenciones y la escasez de tiempo para satisfacer las demandas del sector. Conclusión la experiencia confirmó que la educación permanente en salud, además de fomentar el aprendizaje significativo, puede transformar los procesos de trabajo de salud, al ser una modalidad de soporte y elemento de apoyo para calificar la labor en el cuidado de la salud, en este caso, la mejora de los registros de enfermería en los prontuarios.

Objective to report the experience of Permanent Health Education for improving nursing records in medical charts. Method qualitative, descriptive study, of the experience-report type, performed at a public hospital in Salvador, Bahia, between 14 June and 19 July 2018. The nursing records were observed at five inpatient units and presented in wheels of conversation. Results the professionals acknowledged the deficiency of records and associated it with lack of attention, work overload due to the team sub-dimensioning, lack of legality, insufficient space to record interventions and shortage of time to meet the demands of the sector. Conclusion the experience has confirmed that the Permanent Health Education, in addition to fostering meaningful learning, can transform health work processes, since it is a modality of support and supporting element to qualify the healthcare work, in this case, enhance nursing records in the charts.

Acolhimento com classificação de risco obstétrico: proposta de readequação do instrumento de registro

Estudo qualitativo, do tipo descritivo exploratório, de natureza aplicada, desenvolvido com 16 enfermeiros do setor de urgência e emergência obstétrica de um hospital de referência do Estado do Pará, realizado de maio a junho de 2017, por meio de entrevista semiestruturada. Objetivou descrever a visão dos enfermeiros da triagem obstétrica que atuam no acolhimento da usuária, quanto à aplicabilidade do instrumento de coleta de dados da classificação de risco, em uso na Instituição e identificar as sugestões e propostas dos mesmos para readequação do referido instrumento, com apresentação de proposta. O projeto de pesquisa foi aprovado por Comitê de Ética em pesquisa. Os dados foram submetidos a análise de conteúdo de Bardin. Os resultados foram organizados em três categorias: conhecimentos sobre o Acolhimento com Classificação de Risco; dificuldades e limites frente ao instrumento de registro do Acolhimento com Classificação de Risco e contribuições e propostas para readequação do instrumento de registro do Acolhimento com Classificação de Risco. Os achados apontam que os saberes dos enfermeiros sobre a temática estão atrelados as vivências, práticas e qualificação profissional. Revelaram-se aspectos dificultadores quanto a aplicabilidade do instrumento, como incerteza para o que registrar; repetição de dados e incompletude nos fluxogramas e discriminadores ante a realidade assistencial; não compatibilidade dos discriminadores e os níveis de prioridade diante do perfil de atendimento e a superlotação do setor; refletindo na demora da realização do processo de classificar e evidenciou-se comprometimento no atendimento. Potencializando uma ação resolutiva elaborou-se, em conformidade com as contribuições dos enfermeiros, proposta de readequação do instrumento de registro do Acolhimento e Classificação de Risco para favorecer à praticidade e otimização na execução dos registros e do serviço de classificação de risco, a fim de qualificação da assistência aos usuários

A qualitative exploratory and descriptive study of an applied nature developed with 16 nurses from the urgency and emergency sector of a referral hospital in the State of Pará, conducted in May, June 2017, through a semistructured interview. The purpose of this study was to describe the nurses' vision of obstetric screening that act on the user’s, as to the applicability of the data collection instrument of the risk classification, in the general version and to identify suggestions and proposals for the re-adaptation of said instrument, with presentation of proposal. The search project was approved by the Research Ethics Committee. The data were submitted to Bardin content analysis. The results were organized in 3 categories: knowledge about the reception with risk classification; difficulties and limits for the registration instrument of the reception with the risk classification and contributions and proposals for the readjustment of the registration instrument of reception with the risk classification. The findings indicate that the nurses' knowledge about the theme is linked to experiences, practices and professional qualification. Difficulties have been revealed regarding the applicability of the instrument, as uncertainty for which register; repetition of data and incompleteness in flowcharts and discriminators before the reality of care; isn’t compatible with the discriminators and the levels of priority in front of the service profile and an overcrowding of the sector; reflecting in the delay of the accomplishment of the classification process and evidenced the commitment in the service. In accordance with the contributions of the nurses, proposal was made for the readjustment of the registration instrument of the reception and classification of risk to favor the practicality and optimization in the execution of the records and to perform the risk classification service, in order to a qualification of assistance to users

Readequação do instrumento de registro do acolhimento com classificação de risco obstétrico

Este estudo é o produto da dissertação intitulada:” Acolhimento com Classificação de Risco Obstétrico: proposta de readequação do instrumento de registro”. Pesquisa qualitativa, do tipo descritiva exploratória, de natureza aplicada, desenvolvida com 16 enfermeiros do setor de urgência e emergência obstétrica de um hospital de referência do Estado do Pará, realizada de maio a junho de 2017, por meio de entrevista semiestruturada. Objetivou descrever a visão dos enfermeiros da triagem obstétrica que atuam no acolhimento da usuária, quanto à aplicabilidade do instrumento de coleta de dados da classificação de risco em uso na instituição, e identificar as sugestões e propostas dos mesmos para readequação do referido instrumento. Aprovada por Comitê de Ética em pesquisa. Os dados foram submetidos a análise de conteúdo de Bardin. Potencializando uma ação resolutiva, a partir da análise dos dados e das contribuições e propostas obtidas das respostas dos enfermeiros, e da revisão literária sobre a temática, houve elaboração deste produto de dissertação, que foi a readequação do instrumento de registro do ACCR da FSCMP. Com intuito de favorecer à praticidade e otimização na execução dos registros e a qualificação da assistência aos usuários, contribuindo para elevar a credibilidade da Instituição, com a utilização de uma ferramenta mais adequada para o serviço

This study is the product of the dissertation titled: "Reception with Obstetric Risk Classification: proposal to readjust the recording instrument". Qualitative research, of an exploratory descriptive nature, of an applied nature, developed with 16 nurses of the emergency and obstetric emergency department of a reference hospital in the State of Pará, carried out from May to June of 2017, through a semistructured interview. The purpose of this study was to describe nurses' vision of obstetric screening in the user's reception regarding the applicability of the data collection instrument of the risk classification in use in the institution and to identify the suggestions and proposals of the same for re-adaptation of said instrument. Approved by Research Ethics Committee. The data were submitted to Bardin content analysis. The analysis of the data and the contributions and proposals obtained from the nurses' responses, as well as the literature review on the subject, resulted in the elaboration of this dissertation product, which was the readjustment of the FSCMP registration instrument. With the purpose of favoring the practicality and optimization in the execution of the records and the qualification of the assistance to the users, contributing to increase the credibility of the Institution, with the use of a more adequate tool for the service

Identificação de marcadores da emoção no processo de cuidar em enfermagem hospitalar

Estudou-se a emoção do paciente como marcador de alerta no cuidado prestado por enfermeiros em unidades de alta complexidade. Os objetivos foram: Levantar as emoções nos registros dos enfermeiros, durante a avaliação inicial dos pacientes internados em unidades de alta complexidade; Caracterizar os marcadores das emoções do paciente, nas etapas de avaliação dos cuidados prestados pelos enfermeiros; Discutir a importância dos marcadores emocionais no processo de cuidar de pacientes de alta complexidade, no cenário hospitalar. Pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória, realizada com enfermeiros assistenciais de unidades de alta complexidade de um hospital privado no município do Rio de Janeiro, utilizando-se tanto registros, quanto entrevista semiestruturada, para busca de marcadores da emoção nos cuidados prestados pelos enfermeiros. A análise de conteúdo segundo Bardin (2011) permitiu formar a categoria: As emoções dos pacientes em registros e ações de cuidar: rastreando marcadores da emoção na assistência de enfermagem, subdividida em quatro subcategorias: Emoção como indicador: demarcando a avaliação no registro do enfermeiro; Emoções nas ações de cuidar: marcadores adotados por enfermeiros; Emoções na assistência de enfermagem: demarcando respostas de cuidados; Cuidados com as emoções pelos enfermeiros. Os resultados demonstraram que a emoção do paciente não foi encontrada nos registros dos enfermeiros na Unidade Coronariana, embora quando abordado junto aos enfermeiros sobre a temática, foi descoberto que eles realizam a avaliação emocional, apesar de não registrá-la...

This study has investigated the emotion of the patient how an alert marker onthe care for nurses in special care units. The goals were: Raise the emotions in nursingregisters during initial evaluation of hospitalized patients in special care units; Describemarkers of emotions patient’s in steps of evaluation in the nursing care; discuss theimportance of the markers the emotions in the care process of the high-complex patients onhospitalar settings. Qualitative, descriptive and exploratory research performed withassistances nurses of the special care units in a private hospital on Rio de Janeiro’s city, usingas registers as semi-structured interview, for search for measures and markers of emotion inthe care given for nurses. Content analysis was based on Bardin (2011) permitted thecategory: The emotions of the patients in registers and nursing care: tracking measures andmarkers during nursing care, subdivided in four categories: Emotion how indicator:determining evaluation in nursing register; Emotion in nursing care: measures and markersadopted for nurses; Emotions in nursing care: determining care responses; Caring with theemotions for nurses. Emotion of the patient wasn’t found in nursing register on coronary unit,even though when discussed together on the issue, it was discovered that they performemotional evaluation, although not to register it...

Avaliação do processo de enfermagem em um hospital universitário em Campina Grande / Evaluación del proceso de enfermería en un hospital universitario en Campina Grande / Evaluation of nursing process at a university hospital in Campina Grande

Objective: Identifying the nursing process application and analyzing the records of each step. Method: this is a retrospective and descriptive study with a quantitative approach, realized from the reports and registration forms process present in the clinical ward b and at area “same” at a university hospital in Campina Grande. After collection, the data were analyzed by descriptive method and calculated the absolute and relative frequencies. Results: of the 115 (100%) collected medical charts; the records show all stages of the process, except for the expected results. The most frequent diagnoses were: ineffective breathing pattern, activity and interventions intolerance, checking vital signs and oxygen saturation. In only 68 (59,1%) recorded the actions taken, 114 (99,1%) had no patient responses after care provided and 71 (61,7%) made changes to care plans when necessary. Conclusion: we conclude that it is necessary to improve the registration of the nursing process.

Objetivo: Identificar aplicação do processo de enfermagem eanalisar os registros de cada etapa.Método: trata-se de um estudo retrospectivo e descritivo com abordagem quantitativa, realizado a partir dos relatórios e das fichas de registro do processo presentes nos prontuários da ala b e que se encontravam no same de um hospital universitário em Campina Grande. Após coleta, os dados foram analisados pelo método descritivo, e calculadas as frequências absolutas e relativas. Resultados: dos 115 (100%) prontuários levantados, os registros apresentaram todas as etapas do processo, exceto a dos resultados esperados. Os diagnósticos mais frequentes foram padrão respiratório ineficaz e intolerância à atividade e às intervenções, aferir sinais vitais e a saturação de oxigênio. E apenas 68 (59,1%) registraram as ações implementadas, 114 (99,1%) não apresentaram respostas do paciente após o cuidado prestado e 71 (61,7%) fizeram modificações dos planos de cuidados quando necessário. Conclusão: concluiu-se que se faz necessário o aprimoramento do registro do processo de enfermagem.

Objetivo: Identificar la aplicación del proceso de enfermería y analizar los registros de cada etapa. Método: se trata de un estudio retrospectivo y descriptivo con enfoque cuantitativo, realizado desde los relatorios y de las fichas con registro del proceso presentes en los prontuarios del bloque b y que se encontraban en el same de un hospital universitario en Campina Grande. tras la coleta, los datos fueron analizados por el método descriptivo, y calculadas las frecuencias absolutas y relativas. Resultados: de los 114 (100%) prontuarios levantados, los registros presentaron todas las etapas del proceso, excepto la de los resultados esperados. Los diagnósticos más frecuentes fueron padrón respiratorio ineficaz e intolerancia a la actividad ya a las intervenciones, verificar señales vitales y la saturación de oxígeno. en 68 (59,1%) registraron las acciones implementadas, 114 (99,1%) no presentaron respuestas del paciente después de la atención celebrada y 71 (61,7%) hicieron modificaciones de los planos de cuidados cuando sea necesario. Conclusión: se concluyó que hace necesario el aprimoramiento del registro del proceso de enfermería.

A qualidade dos registros de enfermagem em prontuários de pacientes hospitalizados / Quality of nursing records in charts of hospitalized patients / La calidad de los registros de enfermería en prontuarios de pacientes hospitalizados

O estudo teve como objetivo avaliar a qualidade dos registros de enfermagem nos prontuários de um hospital privado do interior do Estado de São Paulo, Brasil. Trata-se de estudo descritivo, com análise documental retrospectiva de dados extraídos de planilhas secundárias utilizadas pela comissão de prontuários, referentes a 72 prontuários de pacientes internados no período de setembro de 2010 a março de 2011. Cinco itens foram analisados: admissão, acesso venoso periférico, dor, transferências internas e intercorrências. Os subitens relacionados a cada item foram analisados utilizando-se um escore, considerados como ótimos os subitens com incidência de até 90%, bom de 80-89%, regular de 70-79% e ruim abaixo de 70%. Dos 22 subitens analisados, 53,3% apresentaram níveis ótimos e bons. Atenção especial deve ser dispensada aos registros referentes à dor, acesso venoso e antecedentes alérgicos, que atingiram classificação ruim, apesar de serem extremamente relevantes na gestão da assistência de enfermagem.

This study aimed at evaluating the quality of nursing records of a privately-owned hospital in the state of São Paulo, Brazil. It is a descriptive study on the basis of retrospective documentary analysis made out of secondary worksheets used by the charts’ commission, referring to seventy-two medical records from September, 2010 to March, 2011. Five items were analyzed: admission, peripheral venous access, pain, internal transfers, and complications. The sub-items related to each item were analyzed on the basis of a scoring standard, by which sub-items with incidence up to 90% are ranked as excellent; those between 80-89% are good; those between 70-79% are average; and those below 70% are poor. Out of the 22 sub-items evaluated, 53.3% had excellent and good levels. Special attention should be given to records pertaining to pain, venous access, and history of allergy which had poor rating, even though they are extremely relevant in the management of nursing care.

El objetivo fue evaluar la calidad de los registros de enfermería en los prontuarios de un hospital privado en el estado de Sao Paulo, Brasil. Este es un estudio descriptivo, con análisis documental retrospectivo de datos procedentes de las hojas secundarias utilizadas por la comisión de prontuarios, en referencia a 72 prontuarios de pacientes ingresados desde septiembre de 2010 hasta marzo de 2011. Cinco temas fueron discutidos: admisión, acceso venoso periférico, dolor, transferencias internas y complicaciones. Los subtemas relacionados con cada tema fueron analizados mediante un puntaje considerando óptimos los subtemas con incidencia de hasta 90%, bueno entre 80-89%, regular entre 70-79% y malo inferior a 70%.  De los 22 subtemas analizados, 53,3% tenían niveles óptimos y buenos. Se debe prestar especial atención a los registros relacionados con acceso venoso periférico, dolor y antecedentes de alergia que tuvieron mala calificación, a pesar de que son muy relevantes en la gestión de los cuidados de enfermería.

Registro de enfermagem sobre o cuidado prestado ao paciente portador de diabetes mellitus: um estudo exploratório na literatura científica / Informe de enfermería en la atención prestada a los pacientes con diabetes mellitus: un estudio exploratorio en la literatura científica / Nursing report on the care given to patients with diabetes mellitus: an exploratory study in the scientific literature

O registro da evolução das lesões do portador de Diabetes Mellitus(DM) pode fornecer subsídios para o planejamento, execução e avaliação da assistência prestada. Assim, a motivação para o estudo surgiu a partir da observação de como ocorrem os registros do cuidado de enfermagem hospitalar a pacientes portadores de DM, seja para diagnóstico, intervenção ou avaliação. Objetivos: Identificar produções científicas dos registros de enfermagem acerca do cuidado prestado ao portador de DM e verificar as implicações do registro de enfermagem para o cuidado ao paciente portador de DM. Método: Revisão bibliográfica do tipo descritiva e retrospectiva utilizando as bases de dados: LILACS e BDENF, no período de 1998 e 2009. Resultados: Houve um número reduzido de publicações referentes ao Registro de Enfermagem como forma de gerar implicações para o cuidado ao paciente portador de DM. Existiu maior abordagem na importância do registro, pois esse reflete o trabalho executado pelos enfermeiros, devendo ser elaborado com qualidade para ser utilizado como meio de comunicação da equipe e utilizado como respaldo em processos judiciais. Conclusão: Esforços para a conscientização da equipe devem ocorrer para permitir que toda a assistência de enfermagem seja efetivamente registrada, podendo contribuir para a avaliação do cuidado e da eficácia das intervenções terapêuticas refletindo em melhorias na qualidade de vida dos pacientes portadores de DM.

The record of the evolution of the lesions of patients with diabetes mellitus (DM) can provide grants for planning, implementation and evaluation of care. The motivation for the study came from the observation of how there were the records of hospital nursing care to patients with DM, whether diagnostic, intervention and evaluation. Objective: identify the scientific production of nursing records about the care provided to patients with DM and check the implications of registration for nursing care to patients with DM. Method: descriptive and retrospective literature review using the databases: LILACS, BDENF, between 1998 and 2009. Results: There was a small number of publications concerning to registration of Nursing as a way to generate implications for the care to patients with DM. A higher approach in the importance of the record, because it reflects the work performed by nurses, should be prepared with quality to be used as information to the team and as support in legal proceedings. Conclusion: Awareness of the team must occur to ensure that all procedures and actions are effectively registered.

El registro de la evolución de las lesiones de los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) puede proporcionar subvenciones para la planificación, ejecución y evaluación de la atención al paciente. La motivación para el estudio surgió de la observación de cómo los ocurren los registros de la atención de enfermería hospitalaria a los pacientes con DM, sea ellas de diagnóstico, intervención o evaluación. Objetivos: Identificar la producción científica acerca de los registros de enfermería en la atención dirigida a los pacientes con DM y comprobar las consecuencias de los registros para los cuidados de enfermería a los pacientes con DM. Metodo: revisión de la literatura de tipo retrospectivo y descriptivo utilizando los siguientes bases de datos: LILACS, BDENF, entre 1998 y 2009. Resultados: Hubo un pequeño número de publicaciones relativas al registro de enfermería como una forma de generar consecuencias para la atención a los pacientes con DM. Hay un enfoque demasiado directivo a la importancia del registro, porque refleja el trabajo realizado por los enfermeros y que todavía deben ser preparados con calidad para ser usado por un equipo de medios de comunicación y utilizar como apoyo en los procedimientos judiciales. Conclusión: Los esfuerzos para aumentar la conciencia de que el equipo tiene que ocurrir para que todos los cuidados de enfermería es de hecho registradas, que pueden contribuir a la evaluación de la atención y la eficacia de las intervenciones terapéuticas que refleja las mejoras en la calidad de vida de los pacientes con DM.

Produção científica em auditoria em enfermagem na revista eletrônica de enfermagem / Producción científica de enfermería en la auditoría en la revista electrónica de la enfermería / Scientific production in nursing audit in the electronic journal of nursing

Analisar as publicações na área de auditoria em enfermagem veiculadas na REE, com a justificativa de que a auditoria ainda é pouco abordada na graduação em Enfermagem e as publicações na REE acerca datemática são escassas e centralizadas em poucas regiões do país. Método: Este estudo de abordagem bibliométrica retrospectiva teve como critério a identificação da produção veiculada na Revista Eletrônica deEnfermagem (REE), baseada nos descritores Auditoria, Registro de Enfermagem e Auditoria e Registro de Enfermagem em um mesmo artigo. Resultados: Foram organizados em matrizes de análise e apresentados em quadros demonstrativos sobre o quantitativo e a procedência dos estudos. Foram utilizados apenas os artigos originais, não computando estudos de caso, resumos e dissertações. Conclusão: O estudo permite fornecer dados aos profissionais enfermeiros e autores, haja vista a importância do conhecimento teórico e a prática destas atividades, que expressão perfeitamente a relação entre custo e qualidade.

Objective: To analyze the publications in the area of nursing audit disclosed in REE, with the justification that the audit is still little attention in undergraduate nursing and publications on the subject in REE are scarce and centralized in a few regions of the country. Method: This retrospective study of bibliometric approach was to testthe identification of output published in the Electronic Journal of Nursing (REE) based on descriptors Audit Registry and Audit of Nursing Registration and Nursing in the same article. Results: They were organized into matrices analysis and presented in tables and quantitative statements about the merits of the studies. We used only the original articles, not computing case studies, summaries, and dissertations. Conclusion: The study enables nurses to provide data and authors, considering the importance of theoretical knowledge and practice of these activities, expressing perfectly the relationship between cost and quality.

Fue analizar las publicaciones en el ámbito de la auditoría de enfermería en la divulgación de REE, con la justificación de que la auditoría es todavía poca atención en enfermería de la universidad y publicaciones sobre el tema en REE son escasos y centralizado en unas pocas regiones del país. Metodo: En este estudio retrospectivo de enfoque bibliométrico era poner a prueba la determinación de la producción publicada en laRevista Electrónica de Enfermería (REE), basado en los descriptores de Auditoría del Registro y Auditoría de Enfermería y Enfermería de inscripción en el mismo artículo. Resultados: Fuerón organizados en matrices análisis y presentados en tablas y enunciados cuantitativos acerca de los méritos de los estudios. Utilizamos sólo los artículos originales, no de computación estudios de casos, resúmenes, y disertaciones. El estudio permite a las enfermeras para proporcionar datos y los autores, teniendo en cuenta la importancia del conocimiento teórico y la práctica de estas actividades, que expresa perfectamente la relación entre costo y calidad.

Os registros na assistência e na pesquisa com o cliente internado: um estudo de caso / Los registros en la ayuda en la investigación con el interned de cliente: estúdios de caso / The records in the aid and in the research with the client interned: a case study

Descrever as dificuldades de acesso ao prontuário do cliente numa unidade de internação e discutir o uso dos prontuários para a equipe de saúde. Metodologia: trata-se de um estudo teórico-empírico de caráter qualitativo, quase-experimental, não-randomizado, em tempo retrospectivo. Resultados: neste período, as alunas realizaram um estudo de caso, no qual encontraram dificuldades na fase de coleta de dados devido à deficiência nas anotações nos prontuários. Tal fato serviu como motivação para a realização do estudo. Conclusão: uma vez evidenciadas as inúmeras dificuldades de acesso ao prontuário pelas acadêmicas de enfermagem e a relevância do registro para a equipe de saúde, espera-se que ocorra maior valorização do prontuário, a fim de que se eleve a qualidade do serviço prestado e se ampliem as possibilidades de pesquisa.

Describe the difficulties of access to customer records in the hospital and discuss the use of medical records to the health team. Methodology: this is a theoretical and empirical qualitative, quasiexperimental, non-randomized, retrospective time. Results: In this period, the students made a case study, in which encountered difficulties in the phase of data collection due to deficiency in the notes in the charts. This fact served as motivation for the study. Conclusion: once again highlighted the many difficulties of access to the patient by nursing students and the relevance of record for the health team is expected to occur greater appreciation of the records to which raise the quality of service and expand research possibilities.

Describir las dificultades de acceso a los registros de clientes en el hospital y discutir el uso de registros médicos para el equipo de salud. Metodología: este es un teórico y empírico cualitativo, cuasi experimental, no aleatorio, el tiempo retrospectivo. Resultados: En este período, los estudiantes hicieron un estudio de caso, en el que tropezó con dificultades en la fase de recopilación de datos debido a la deficiencia en las notas en las listas. Este hecho sirvió como motivación para el estudio. Conclusión: una vez más de manifiesto las numerosas dificultades de acceso al paciente por los estudiantes de enfermería y la pertinencia de récord para el equipo de salud se espera que se produzca una mayor apreciación de los registros a que elevan la calidad del servicio y ampliar posibilidades de investigación.

Intervenções de enfermagem em portadores de hipertensão arterial: análise documental / Intervenciones en enfermería a portadores de hipertensión arterial: análisis documentaria / Nursing interventions on arterial hypertension bearers: documental analysis

Estudo descritivo realizado em Fortaleza-Ceará, em 2006, numa unidade de saúde de referência para hipertensão e diabetes. Visou identificar e mapear intervenções de enfermagem com freqüência igual ou superior a cinco registros em prontuários de portadores de hipertensão, segundo a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem 1.0. Os dados foram coletados em 175 prontuários, encontrando-se 259 consultas de enfermagem (média: 1,48). Em todas, havia registros de intervenções (972; média: 3,7 por consulta), perfazendo 63 intervenções diferentes, 13 com freqüência igual ou superior a cinco, discutidas no estudo. Encontrou-se concordância parcial ou exata com a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem 10 para 12 intervenções. A classificação adotada demonstrou ser abrangente, permitindo o mapeamento e o cruzamento de dados satisfatoriamente, mesmo se tratando de uma proposta a ser aplicada a vários países. Conclui-se pela necessidade de revisão e acréscimo de alguns termos utilizados na prática de enfermagem brasileira.

Descriptive study undertaken in Fortaleza, CE, Brazil, in a health unit of reference for hypertension and diabetes. It sought to identify and to map nursing interventions with five and above registrations on medical forms of hypertension bearers, according to the International Classification for Nursing Practice 1.0. The data were collected from 175 medical forms, showing 259 nursing consultations (average: 1.48). In all, there were registrations of interventions (972; average: 3.7 by consultation), totaling 63 different interventions, 13 of which with five and above, as discussed in the study. There was agreement, partial or exact, with the International Classification for Nursing Practice 1.0 on 12 interventions. The adopted classification proved to be comprehensive, allowing for the mapping and the crossing of data satisfactorily, even in the case of a proposal to be applied in several countries. The conclusion called for the need for revision and increment of a few terms used in the Brazilian nursing practice.

Estudio descriptivo ejecutado en Fortaleza-CE-Brasil, en 2006, en una unidad de salud de referencia para hipertensión y diabetes. Buscó identificar y detallar las intervenciones de enfermería igual o mayor a cinco registros en prontuarios de portadores de hipertensión, según la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería 1.0. Los datos fueran recogidos en 175 prontuarios, encontrándose 259 consultas en enfermería (promedia: 1,48). En su totalidad, habían registros de intervenciones (972; promedia: 3,7 por consulta), obteniendo 63 intervenciones diferentes, 13 de frecuencia igual o mayor a cinco, propuestas en el estudio. Hubo una concordancia parcial o total con la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería 1.0 para 12 intervenciones. La clasificación adoptada demostró ser abarcable, permitiendo el mapeo y el cruzamiento de datos satisfactoriamente, aunque tratándose de una propuesta a ser aplicada a muchos países. Se concluyó por la necesidad de revisión e incremento de algunos términos utilizados en la práctica de enfermería brasileña.

Confirmação de significado para a prática profissional de termos atribuídos a ações de enfermagem: estudo descritivo / Meaning for the professional practice of terms attributed to actions of nursing: a descriptive study

Study of the descriptive exploratory type developed with the objective to identify to the meaning of the terms used in the registers of nursing in six clinical units of a hospital school and to confirm the meaning of the same ones. The collection of data was carried through of March the April of 2005, when was requested that the nurses marked if they agreed or if they disagreed with the definition of the 74 enclosed terms in the axes type of action. It was gotten, as resulted, one IC ≥0,80 for 69 terms and IC <0,80 for 5 terms. We conclude that meaning of the terms used for the nurses of the HULW/UFPB are directed for actions commence exerted by the Nursing, inside of the concepts central offices of the Nursing Actions Classification of the CIPE Version Beta 2.

Estudo do tipo exploratório descritivo, através do qual objetiva-se identificar o significado dos termos utilizados nos registros de enfermagem em seis unidades clínicas de um hospital - escola e confirmar o seu significado. A coleta de dados foi realizada, de março a abril de 2005, quando foi solicitado que as enfermeiras marcassem se concordavam ou se discordavam da definição dos 74 termos incluídos no eixo tipo de ação. Obteve-se, como resultado, um IC ³0,80, para 69 termos e um IC < 0,80, para 5 termos. Concluiu-se que os significados dos termos utilizados pelos enfermeiros do HULW/UFPB são direcionados para ações comumente exercidas pela Enfermagem, dentro dos conceitos centrais da Classificação das Ações de Enfermagem da CIPE® Versão Beta 2.

El estudio del tipo exploratorio descriptivo desenvolvido con el objetivo para identificar al significado de los términos usados en los registros del cuidado en seis unidades clínicas de un hospital escuela y para confirmar seus significados. La coleta de datos fue llevada a través de marcha el abril de 2005, cuando le solicitaron a que las enfermeras marcaron si convinieron o si discreparon con la definición de los 74 términos incluidos en el tipo de las hachas de acción. Fue conseguida, según lo resultado, un IC ≥0.80 para 69 términos y IC < 0.80 para 5 términos. Uno concluye que los sognificado de los términos usados por las enfermeras del HULW/UFPB están dirigidos para las acciones comienzan ejercido por el enfermera, dentro de los conceptos de la clasificación de las acciones de enfermería de la CIPE versión 2 beta.